範圍與問題陳述
界定落差,但不要預設原因。
記錄原本應該發生什麼、實際發生什麼、發生的地點與時間、如何被發現、已知範圍,以及實際或潛在後果。將疑似原因放在獨立區段,避免開場陳述過早引導調查方向。
- 案件 ID、類別、地點、流程、資產、產品與相關日期。
- 預期狀況與觀察到的狀況比較。
- 已知範圍、影響、初始風險與即時圍堵措施。
描述您採用的事件、調查方法與審查流程。Makeform 會將需求說明轉換成結構化的根本原因分析表單,用來記錄證據、促成條件、因果推理、矯正措施、負責人、到期日與有效性檢查。
將調查提交內容傳送至 Slack、Google Sheets 與 Zapier。
建立工具的提示詞範例
選擇完整的調查需求說明,依您的流程調整,或傳送至 Makeform 建立工具。畫面中的欄位是建議架構,並非已完成的調查。
適用對象
調查流程或產品偏差的品質經理
格式
以證據為本的五問法分析與行動計畫
提示詞長度
174 個字元
表單架構範例
以證據為本的五問法分析與行動計畫
案件、流程、發現與圍堵措施
預期結果與觀察結果
證據、紀錄與附件
為什麼會發生?
措施負責人、到期日與驗證計畫
建議的分流標籤
調查進行中
措施已指派
有效性審查
將直接原因與系統條件分開。防護罩破損或許能解釋人員為何接觸危害,但檢查頻率、變更控制或權責不清,可能才是防護罩長期未修復的原因。
Step 1
界定
說明落差、範圍、影響與圍堵措施
Step 2
調查
建立時間軸並蒐集可靠證據
Step 3
分析
驗證原因,而非停留在症狀
Step 4
矯正
指派措施,並於日後驗證結果
更扎實的調查紀錄
事件報告記錄發生了什麼事;根本原因分析則將事件連結至證據、系統條件,以及可在實施後查核、已有明確負責人的措施。
依序收集事件、工作步驟、變更、紀錄與觀察。調查人員可看出哪些已知、哪些缺漏,以及假設從何處進入事件敘述。
詢問哪些資料支持每個可能原因、哪些資料與之矛盾,以及哪項測試或紀錄能將它與其他解釋區分。如此一來,審查會比單一的原因自由文字欄更有用。
為每項措施記錄負責人、到期日、優先順序、交付成果、完成證據與有效性衡量指標。在團隊審查結果前,調查會保持開放狀態。
選擇分析路徑
表單可引導簡要審查或更深入的跨部門調查。提示應足夠具體,讓審查人員能理解團隊如何得出結論。
針對明確問題使用相互連結的「為什麼」提問;若必須同時存在多項條件,也應允許分支。每條因果鏈的末端都必須提供證據。
針對人員、方法、機器、材料、量測與環境提出問題,讓團隊不只關注最顯眼的錯誤或故障組件。
列出原本用來預防或降低事件影響的控制措施,再記錄每項措施是否缺失、遭繞過、不適用、無法取得或無效。
比較正常作業與事件當時的條件:人力配置、輸入、設定、排程、軟體、供應商、程序及環境。近期差異通常能引導下一步證據查核。
調查工作流程
先確定調查必須支援的決策,再依一致順序整理事實、分析、措施與審查關卡。
告訴 Makeform 您的團隊要調查什麼、各部分由誰填寫、採用哪種分析方法,以及審查人員在核准原因或措施前需要哪些資訊。
加入您的類別、評分量表、資產清單、措施類型與必要附件。使用條件式問題,讓傷害、產品偏差或設備故障開啟相關的詳細欄位。
將新案件與措施指派傳送給適當的審查人員。通知文字應清楚說明提交內容是初始紀錄、可能原因,還是已核准的行動計畫。
記錄完成證據、審查人員意見、有效性衡量指標、審查日期、結果及任何後續措施。若證據顯示問題持續存在,仍可重新開啟案件。
三種不同紀錄
這些紀錄分別支援不同階段。將它們串連起來很有用,但要求一份簡短報告包辦所有工作,通常只會得到薄弱的證據與模糊的後續處理。
欄位指南
實用的表單會保留從最初問題到後續有效性決策的完整脈絡。這六個區段能提供調查人員足夠架構,同時不替他們預先決定答案。
範圍與問題陳述
記錄原本應該發生什麼、實際發生什麼、發生的地點與時間、如何被發現、已知範圍,以及實際或潛在後果。將疑似原因放在獨立區段,避免開場陳述過早引導調查方向。
時間軸與情境
依序記錄有助於區分事件前既已存在的條件與事後採取的應變。以時間戳記或相對順序記錄工作步驟、交接、決策、警報、變更與發現節點,並標示仍待確認的項目。
證據清冊
列出訪談、照片、日誌、工單、訓練紀錄、程序、樣本、量測結果與保留零件。記錄每項資料的收集人、日期、相關性及任何限制。這能讓缺口清楚可見,也讓審查人員能以建設性的方式質疑結論。
因果分析
使用五問法、魚骨圖類別、屏障分析、變更分析,或組織既有的方法。若事件必須由多項條件共同構成,應允許多條因果路徑。詢問哪些證據支持或削弱每個可能原因。
矯正措施計畫
將每項措施連結至有證據支持的原因或控制缺口。精確描述預期變更,確認責任人與協作者,設定優先順序和到期日,並定義可證明完成的證據。若同時需要立即修復與防止復發,請將兩者分開。
有效性與結案
在措施結案前先定義衡量指標、資料來源、審查期間、審查人員與可接受結果。後續追蹤時,記錄觀察結果,以及控制措施是否依預期使用。審查人員可依證據將措施結案、延長、修訂或重新開啟。
相關工具
針對快速事件通報、例行檢查與調查紀錄分別使用不同表單,再統一識別碼與責任欄位,讓團隊能追溯相關工作。
常見問題
為設計調查工作流程的品質、安全、維護與營運經理提供實用解答。
根本原因分析表單是一種結構化調查紀錄,用於界定問題、彙整時間軸與證據、分析促成條件、記錄有證據支持的原因,以及指派矯正措施。它也會記錄如何審查完成情況與有效性。表單能引導一致的思考方式;調查團隊仍須評估事實,並判斷證據支持哪些結論。
事件報告通常是對事件經過的第一份說明:包括時間、地點、人員、直接影響、應變與現有附件。根本原因分析會在之後進行,探究事件為何可能發生、哪些控制措施失效、哪些證據支持各條因果路徑,以及接下來應進行哪些變更。可用共用的案件 ID 串連紀錄,但不要在證據尚未收集前,就強迫初始通報人判定原因。
應包含案件 ID、調查人員與審查人員、問題陳述、預期與實際狀況、範圍、影響、圍堵措施、時間軸、證據清冊、諮詢的人員與查閱的紀錄、分析方法、促成因素、可能的根本原因、支持與反對各項結論的證據、矯正措施、負責人、優先順序、到期日、核准、完成證據、有效性衡量指標、審查日期與結案決定。只有在所選事件類型需要時,才加入專用欄位。
可以。魚骨圖區段可將搜尋範圍擴大至人員、流程、設備、材料、量測與環境;接著可用五問法因果鏈深入檢視較有可能的因果路徑。兩種方法都不應迫使團隊只接受單一線性答案。應允許調查人員加入分支、其他可能解釋與證據,以便在複雜事件中呈現多項必要條件。
每項措施都應連結至原因、促成因素或控制缺口。記錄確切變更、負責人、目標日期、優先順序、相依項目、臨時控制措施、核准人與完成證據,接著定義有效性衡量指標與審查日期。這項連結可協助審查人員辨識僅修復表面損害、卻未處理導致復發條件的措施。
可以,前提是共用的起始欄位會導向條件式區段。三種事件都可能需要範圍、圍堵措施、時間軸、證據、因果分析、措施與後續追蹤。品質偏差可開啟產品、批次與規格問題;安全事件可開啟傷害、工作、危害與屏障問題;設備故障可開啟資產、警報、組件、讀數與維護歷史問題。請與各流程負責人一同審查產生的分支。
將事實與詮釋分開,要求中立的問題陳述,並在顯示最終原因欄位前先收集時間軸與證據。加入其他可能解釋、矛盾證據、缺漏資訊與仍需進行之測試的提示,並要求審查人員查看與原因連結的證據。表單可建立這些停頓點,而團隊仍須決定調查深度如何與事件相稱。
可以。Makeform 提供不限數量的免費使用,因此您可以為持續進行的調查產生、編輯及發布表單,並收集回覆。付費方案可移除 Makeform 徽章。與調查人員分享表單前,您可以調整欄位文字、必填問題、條件式區段與措施分流細節。
讓推理過程清楚可見。